ПРИКАЗ
от 13.11.2003 Москва № 547
Об утверждении учетной формы № 263/у-ТВ "Карта персонального учета на больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией"
С целью изучения эпидемиологической ситуации по туберкулезу среди больных ВИЧ-инфекцией, определения порядка учета больных данной патологией, а также организации системы мер противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в России
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить: 1.1. Учетную форму № 263/у-ТВ "Карта персонального учета на больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией" (приложение №1). 1.2. Инструкцию по заполнению Учетной формы № 263/у-ТВ "Карта персонального учета на больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией" (приложение № 2). 2. Учетную форму № 263/у-ТВ "Карта персонального учета на больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией" и Инструкцию по заполнению учетной формы № 263/у-ТВ "Карта персонального учета на больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией" ввести в действие с 1 января 2004 года. 3. Контроль за выполнением настоящего приказа возлагаю на заместителя Министра Р.А. Хальфина
Министр Ю.Л. Шевченко.
Приложение № 1
УТВЕРЖДЕНО
Приказом Минздрава России
от 13.11.2003 №547
Медицинская документация
Учетная форма № 263/у-ТВ
(ежемесячная)
Утверждена приказом
Минздрава России
от 13.11.2003 №547
Наименование учреждения здравоохранения
_______________________________________
Карта персонального учета больного туберкулезом, сочетаным с ВИЧ-инфекцией (представляется 5 числа следующего за отчетным месяцем)
1. ФИО больного ________________________________________________________________
2. Код _____________________________________________________________________________
3. Пол__Ж_ М_
4. Возраст __________ год рождения_______________
5. Место работы__________________________ профессия/должность____________________
6. Место жительства в ______________________________________________________________
7. Дата регистрации туберкулеза_____________________________________________________
8. В случае смерти - дата смерти _____________________________________
9. Метод выявления туберкулеза: лучевой, батериологический. морфологический _______________________ (нужное подчеркнуть, другое вписать)
10. Контакт с больным туберкулезом : семейный, профессиональный, территориальный, в том числе внутрибольничный___________________________________ (нужное подчеркнуть, другое вписать)
11. Место выявления туберкулеза: районная поликлиника, общесоматический стационар. центр СПИД противотуберкулезный диспансер____________________________________ (нужное подчеркнуть, другое вписать)
12. Обстоятельства, при которых выявлен туберкулез: обращение с жалобами, активное выявление, посмертное выявление________________________________________ (нужное подчеркнуть, другое вписать)
13. Туберкулез в анамнезе_________________________________________ указать группу диспансер, учета либо когда снят с учета или др.
14. Пребывание в ИТУ:небыло. менее года. 1-3 года, более 3 лет___________________ (нужное подчеркнуть)
15. Диагноз туберкулеза _________________________________________ в соответствии с российской клинической классификацией
16. Наличие бактериовыделения подтверждено: мазком, посевом. ПЦР ________________________________ (нужное подчеркнуть, другое вписать)
17. Резистентность к противотуберкулезным препаратам: не исследовалась, результат не получен, полирезистентность, множественная, к одному препарату__________________ (нужное подчеркнуть, другое вписать)
18. Дата выявления ВИЧ-инфекции ___________________________________
19. Период времени, в который произошло заражение ВИЧ*______________________
20. Путь печедачи ВИЧ: при введении наркотиков, половой, не установлен ________________________________________ (нужное подчеркнуть, другое вписать)
21. Другие больные ВИЧ-инфекцией в семье, кто____________________________
22. Стадия ВИЧ-инфекции ________ CD4 ___________число лимфоцитов _________
23. Вторичные заболевания ВИЧ-инфекции:** 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12 (нужное подчеркнуть)
24. Сопутствующая патология: ________________________________________
25.В случае смерти -непосредственная причина_________________ - основная причина ________________________код по МКБ-10
Обратная сторона
* Определение периода времени, в который ПРОИЗОШЛО заражение ВИЧ
1. Когда, до выявления ВИЧ-инфекции, больной обследовался на ВИЧ- инфекцию с отрицательным результатом.
2. Для потребителей наркотиков: когда больной первый и последний раз употреблял наркотики внутривенно.
3. Когда были случайные половые контакты.
4. Болен ли кто-то из близких, друзей и т.д. ВИЧ-инфекцией. У них она выявлена раньше или позже чем у данного пациента - если раньше, то могло ли заражение произойти от них, примерный срок?
5. Если были переливания крови, плазмы, когда было первое и последнее?
6. Манипуляции с повреждением кожного покрова, проводимые в условиях сомнительной стерильности, в том числе наколки, прокалывание ушных раковин и т.д. - когда? ** Перечень вторичных заболеваний 1. Кандидоз 2. Кокцидиомикоз 3. Криптококкоз 4. Криптоспоридиоз 5. Цитомегаловирусная инфекция 6. Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса 7. Саркома Калоши 8. Лимфома 9. Другие микобактериозы или недифференцированные микобактериозы 10. Пневмоцистная пневмония 11. Токсоплазмоз 12. Прочие.
Приложение № 1
УТВЕРЖДЕНО
Приказом Минздрава России
от 13.11.2003 №547
ИНСТРУКЦИЯ
по заполнению "Карты персонального учета - больного туберкулезом, сочетаным с ВИЧ-инфекцией" (учетная форма № 263/у-ТВ)
"Карта персонального учета больного туберкулезом, сочетаным с ВИЧ-инфекцией " (далее Карта) заполняется на больного с вновь выявленной сочетанной патологией, а также умершего от нее. При выявлении в центре СПИДа у больного ВИЧ-инфекцией туберкулеза или его рецидива на пациента заполняется "Карта" и направляется ответственному специалисту фтизиатру по проблеме туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в субъекте Федерации. При первичном выявлении в противотуберкулезном учреждении у больного туберкулезом ВИЧ-инфекции на него заполняется "Карта" и направляется ответственному фтизиатру по проблеме туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в субъекте Федерации. На умершего от сочетанной инфекции патологоанатом направляет копию титульного листа протокола патологоанатомического исследования (содержащего паспортные данные, патологоанатомический диагноз и соответствующие коды МКБ-10) ответственному фтизиатру по проблеме туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в субъекте Федерации. На основании полученного протокола ответственный фтизиатр заполняет "Карту". Если вскрытие не проводится, о случае смерти сообщает лечебно-диагностическое учреждение, которым констатирована смерть. Ответственный фтизиатр по проблеме туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в субъекте Федерации ежемесячно до 5 числа, следующего за отчетным месяца, дубликат направляет в Центр противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией Минздрава России. При заполнении дубликата карты, направляемого в Центр противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией Минздрава России: в строке 1 ставится прочерк; в строке 2 указывается код*, присвоенный больному; в строке 5 "Место работы" указывается только категория учреждения: завод, магазин, школа, банк и т.д., и должность или профессия; в строке 6 "Место жительства" указывается для жителей города - название города, для прочих жителей уровень населенного пункта (например: поселок городского типа, село и т.д.); в строке 10 "Контакт с больным туберкулезом" - к территориальному контакту относятся соседи по рабочему месту, квартире и т.д., в случае контакта в стационаре, подчеркнуть внутрибольничный, а к профессиональному относятся - лица, работающие с больными туберкулезом; в строке 19 - "период времени в который вероятнее всего произошло заражение ВИЧ, с точностью до месяца, года или ряда лет, например, период 1996-1999 г. или в январе -мае 2000 г. и т. д.; в строке 21 "Другие больные ВИЧ-инфекцией в семье" указываются только семейные отношения: мать, жена, муж и т.д.; в строку 25 вписывается причина смерти (основная и непосредственная) на основании заключения протокола патологоанатомического исследования. *кодом должно быть число, содержащее не более 7 цифр, например, (- - - - 5 4 3)
Адрес Центра противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией Минздрава России: 107014 Москва ул. Барболина, дом 3. Телефон 268-25-15, 268-76-83