┌───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│Код формы по ОКУД                  │                                   │
├───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Код учреждения по ОКПО             │                                   │
└───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

Министерство                                Медицинская документация
Здравоохранения                             Форма N 203/у-02         
Российской Федерации                        Утверждена приказом Минздрава
                                            от 24 апреля 2003 г. N 174   
Наименование учреждения

                               Направление
             на цитологическое диагностическое исследование 
                        и результат исследования

     Первично
     Повторно
     (подчеркнуть)
     1. Отделение........................................................
     История болезни N ..................................................
     2. Лечащий врач (ФИО, тел.).........................................
     3. Ф.И.О. больного (полностью) .....................................
.........................................................................
                      ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐         ┌─┐    ┌─┐
     4. Дата рождения │ ││ │.│ ││ │.│ ││ ││ ││ │  Пол: м │ │, ж │ │
                      └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘         └─┘    └─┘
     5. Страховая компания N....... страхового полиса ....... Серия.....
     6. Диагноз (при направлении на цитологическое исследование)........
                                                           ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐
        ..................................Код по МКБ-10    │ ││ ││ │.│ │
                                                           └─┘└─┘└─┘ └─┘
     7. Краткий анамнез и важнейшие клинические симптомы:...............
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
     8. Данные инструментального обследования (рентгенологического,  УЗИ,
КТ, эндоскопического и др.)..............................................
.........................................................................
.........................................................................
     9. Проведенное лечение (оперативное,  лучевое,  химиотерапия;  доза,
дата начала и окончания лечения).........................................
.........................................................................
.........................................................................
     10. Локализация процесса и способ получения материала...............
     11. Объем  и  макроскопическое  описание  биологического  материала,
маркировка препаратов....................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................

     Дата  взятия  биологического  материала ............................
     Ф.И.О.   врача,   направившего материал.............................

     Подпись врача ......................................................

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     13. Объем и макроскопическое описание  доставленного  биологического
материала (заполняется в лаборатории): ..................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................

     (Оборотная сторона)

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│           Наименование цитологической лаборатории, телефон            │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Результат цитологического исследования N.................................

Дата поступления материала ..............................................

Дата проведения исследования ............................................

Ф.И.О. врача, проводившего исследование .................................

Подпись