┌────────────────────────────────────────────┐
                        │Код формы по ОТКУД :__:__:__:__:__:__:__:__:│ -
                        └────────────────────────────────────────────┘

     Минздрав СССР                               Медицинская документация
     -----------------------                             Форма N 265/У-88
     Наименование учреждения          Утв. Минздравом СССР 05.09.88 N 690

Направление N _________
на исследование крови на СПИД в реакции иммуноблота

     в __________________________________________________________________
                        (Наименование учреждения)
     Фамилия ____________________________________________________________
     Имя _________________________ Отчество _____________________________
     Пол _________ Дата рождения ___________ Гражданство_________________
     Место жительства в СССР_____________________________________________
     ____________________________________________________________________
                            (почтовый адрес)
     Место работы или учебы _____________________________________________
     ____________________________________________________________________
     Код контингента _________________________
     Дата последнего положительного анализа:
     в ИФА ____________ тип тест-системы __________ N серии______________
     в Иммуноблоте ____ тип тест-системы __________ N серии______________
     Адрес учреждения, направившего сыворотку ___________________________
     ____________________________________________________________________
     Телефон учреждения ____________ Телетайп и телеграфный адрес _______
     ____________________________________________________________________
     Должность, фамилия, подпись лица, направившего материал ____________
     ____________________________________________________________________
     "____"______________ 19____ г.
     Примечание: В графу "код контингента" заносятся все коды из списка,
                 к которым относится обследуемый:

     Коды контингента:
     100 - Граждане СССР (всего), в т.ч.
     ------------------------------------------------------
     101 -   Лица,  имевшие  половые  контакты  с  больными  СПИД  или  с
серопозитивными
     102 - Наркоманы
     103 - Гомо- и бисексуалисты
     104 - Больные вензаболеваниями
     105 - Лица с беспорядочными половыми связями
     106 - Лица, находившиеся за рубежом более 1 месяца
     108 - Доноры
     109 - Беременные
     110 - Реципиенты препаратов крови
     111 - Военнослужащие
     112 - Лица, находящиеся в местах лишения свободы
     113 - Обследованные по клиническим показаниям
     114 - Обследованные анонимно
     115 -   Бытовые  и  медицинские  контакты  с  больными  СПИД  или  с
серопозитивными

     200 - Иностранные граждане (всего), в т.ч.
     ------------------------------------------------------
     201 -   Лица,  имевшие  половые  контакты  с  больными  СПИД  или  с
серопозитивными
     202 - Наркоманы
     203 - Гомо- и бисексуалисты
     204 - Больные вензаболеваниями
     205 - Лица с беспорядочными половыми связями
     207 - Прибывшие в СССР на срок более 3-х месяцев
     209 - Беременные
     210 - Реципиенты препаратов крови
     211 - Военнослужащие
     212 - Лица, находящиеся в местах лишения свободы
     213 - Обследованные по клиническим показаниям
     214 - Обследованные анонимно
     215 -   Бытовые  и  медицинские  контакты  с  больными  СПИД  или  с серопозитивными