┌────────────────────────────────────────────┐-
                        │Код формы по ОТКУД :__:__:__:__:__:__:__:__:│
                        └────────────────────────────────────────────┘

     Минздрав СССР                               Медицинская документация
     -----------------------                             Форма N 266/У-88
     Наименование учреждения          Утв. Минздравом СССР 05.09.88 N 690

Оперативное донесение
о лице, в крови которого при исследовании в реакции иммуноблота
выявлены антитела к ВИЧ

     Представляется в
     СНИЛ эпидемиологии и профилактики СПИД
     ЦНИИ эпидемиологии Минздрава СССР
     105275, Москва, 8-ая ул. Соколиной горы, 15
     Клиническая инфекционная больница N 2
     2 корпус, 5 отделение.

     Фамилия ____________________________________________________________
     Имя _________________________ Отчество _____________________________
     Пол _________ Дата рождения ___________ Гражданство_________________
     Место жительства в СССР_____________________________________________
     ____________________________________________________________________
                            (почтовый адрес)
     Место работы или учебы _____________________________________________
     ____________________________________________________________________
     Код контингента _________________________
     Результат реакции иммуноблота:
     Дата постановки ______ Тип тест-системы __________ N серии__________
     Выявленные белки и гликопротеиды ___________________________________
     Учреждение, первично выявившее положительный результат в ИФА:
     Наименование: _____________________ Адрес: _________________________
     ______________________________ Дата ИФА: ___________________________
     Должность, фамилия, подпись лица, направившего донесение ___________
     _______________________________________ N телефона _________________
     "____"______________ 19____ г.
     Примечание: В графе - "код контингента" - указать все коды из спи-
                 ска, к которым относится обследуемый.

     Коды контингента:
     100 - Граждане СССР (всего), в т.ч.
     ------------------------------------------------------
     101 -   Лица,  имевшие  половые  контакты  с  больными  СПИД  или  с
серопозитивными
     102 - Наркоманы
     103 - Гомо- и бисексуалисты
     104 - Больные вензаболеваниями
     105 - Лица с беспорядочными половыми связями
     106 - Лица, находившиеся за рубежом более 1 месяца
     108 - Доноры
     109 - Беременные
     110 - Реципиенты препаратов крови
     111 - Военнослужащие
     112 - Лица, находящиеся в местах лишения свободы
     113 - Обследованные по клиническим показаниям
     114 - Обследованные анонимно
     115 -   Бытовые  и  медицинские  контакты  с  больными  СПИД  или  с
серопозитивными

     200 - Иностранные граждане (всего), в т.ч.
     ------------------------------------------------------
     201 -   Лица,  имевшие  половые  контакты  с  больными  СПИД  или  с
серопозитивными
     202 - Наркоманы
     203 - Гомо- и бисексуалисты
     204 - Больные вензаболеваниями
     205 - Лица с беспорядочными половыми связями
     207 - Прибывшие в СССР на срок более 3-х месяцев
     209 - Беременные
     210 - Реципиенты препаратов крови
     211 - Военнослужащие
     212 - Лица, находящиеся в местах лишения свободы
     213 - Обследованные по клиническим показаниям
     214 - Обследованные анонимно
     215 -   Бытовые  и  медицинские  контакты  с  больными  СПИД  или  с
серопозитивными