│Министерство           │                       │Медицинская            │
│здравоохранения СССР   │                       │документация      форма│
├───────────────────────┤                       │N 366/у                │
│Наименование учреждения│                       │Утверждена   Минздравом│
│                       │                       │СССР 04.10.80 N 1030   │
└───────────────────────┴───────────────────────┴───────────────────────┘

Журнал
учета качества предстерилизационной обработки

   Начат "__" ______ 19__ г.         Окончен " __ " _____________ 19__ г.

┌────────────┬───────────┬───────────┬────────────────────────────────────────────────┬────────────┐
│    Дата    │  Способ   │Применяемое│  Результаты выборочного химического контроля   │  Фамилия   │
│            │ обработки │ средство  │              обработанных изделий              │   лица,    │
│            │           │           ├───────────┬────────────┬───────────────────────┤проводившего│
│            │           │           │наименова- │ количество │  из них загрязненных  │  контроль  │
│            │           │           │ние изделий│   (штук)   │                       │            │
│            │           │           │           │            ├───────────┬───────────┤            │
│            │           │           │           │            │  кровью   │  моющими  │            │
│            │           │           │           │            │           │средствами │            │
├────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│     1      │     2     │     3     │     4     │     5      │     6     │     7     │     8      │