┌───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│Код формы по ОКУД                  │                                   │
├───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Код учреждения по ОКПО             │                                   │
└───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

Министерство                                Медицинская документация
Здравоохранения                             Форма N 446/у            
Российской Федерации                        Утверждена приказом Минздрава
                                            от 24 апреля 2003 г. N 174   
Наименование учреждения

                               Направление
   на цитологическое исследование и результат исследования материала,
  полученного при профилактическом гинекологическом осмотре, скрининге

1. Ф.И.О. (полностью)
                 ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
2. Дата рождения │ ││ │.│ ││ │.│ ││ ││ ││ │
                 └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘
4. Страховая компания .......... N страхового полиса..... Серия .........
5. Адрес пациентки: населенный пункт.....................................
район ................. улица ........... дом ......корп. ...... кв. ....
6. Диагноз (при направлении на цитологическое исследование):
                    ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐
   Код по МКБ-10    │ ││ ││ │.│ │
                    └─┘└─┘└─┘ └─┘
                              ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
7. Дата последней менструации │ ││ │.│ ││ │.│ ││ ││ ││ │
                              └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘

                ┌─┐┌─┐
Менопауза ..... │ ││ │ ..... лет
                └─┘└─┘
8. Проводимое лечение ...................................................
.........................................................................
9. Соскоб   получен   (нужное   подчеркнуть):   влагалище,   экзоцервикс,
   эндоцервикс ..........................................................
     Дата взятия биологического материала................................
     ....................................................................
     Ф.И.О. врача (акушерки), направляющих материал......................

                                           Подпись.......................

(Оборотная сторона)

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│           Наименование цитологической лаборатории, телефон            │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                Результат цитологического исследования N

                          Дата поступления материала

     1.   Качество   препарата   адекватный,   недостаточно   адекватный,
неадекватный
                             (нужное подчеркнуть)
     2. Цитограмма (нужное отметить):
     2.1.  Без  особенностей   (для   репродуктивного     возраста) (дать
описание):
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
     2.2.С возрастными изменениями слизистой оболочки
     - атрофический тип мазка;
     - эстрогенный тип мазка;
     2. Цитограмма (описание)............................................
.........................................................................
      соответствует (нужное отметить):
     2.1. Пролиферации (гиперлазии) железистого эпителия.
     2.2. Гиперкератозу плоского эпителия.
     2.3.   Воспалительному   процессу   слизистой   оболочки   (вагинит,
экзоцервицит, эндоцервицит) уточнить:
      степень выраженности...............................................
      этиологический фактор..............................................
     2.4. Бактериальному вагинозу.
     2.5. Атрофическому кольпиту.
     2.6. Нерезко выраженным изменениям клеток плоского эпителия:
     - легкой дисплазии;
     - изменениям характерным для папилломавирусной инфекции.
     2.7. Выраженным изменениям клеток плоского эпителия (уточнить):
     - умеренной дисплазии;
     - тяжелой дисплазии.
     2.8. Раку (уточнить форму)..........................................
     3. Другие типы цитологических заключений: ..........................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
     4. Дополнительные уточнения: .......................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................

        Дата проведения исследования.....................................

     Ф.И.О. врача (мед технолога), проводивших исследование..............
.........................................................................

                                            Подпись......................