Образцы форм
первичной медицинской документации
для учреждений службы крови

     Минздрав СССР                               Медицинская документация
     Наименование                                           Форма N 400/у
     учреждения                                Утверждена Минздравом СССР
                                              от 7 августа 1985 г. N 1055

Направление
в поликлинику, санэпидстанцию

     Донор _________________________________________________  проживающий
     по адресу______________________________________________ направляется
     на обследование, для получения справки о контакте    с инфекционными
     больными, о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием их дат,
     согласно имеющейся медицинской документации за время с _________
                                                             (дата)
     (нужное подчеркнуть)
     Заключение специалистов  просим изложить на обратной стороне данного
     направления.
     На очередную дачу крови донор приглашен к ____________ час.
     "_____ " __________________ 19______ г.
     Врач, медрегистратор (нужное подчеркнуть)__________ (подпись)

                            Оборотная сторона

                                 Справка
───────────────┬─────┬──────────────────────────┬────────────────────────
врач-специалист│дата │       заключение         │Фамилия врача,
               │     │                          │печать или штамп
               │     │                          │учреждения
───────────────┼─────┼──────────────────────────┼────────────────────────
Терапевт       │     ├──────────────────────────┤
───────────────┼─────┼──────────────────────────┼────────────────────────
               │     ├──────────────────────────┤
───────────────┼─────┼──────────────────────────┼────────────────────────
               │     ├──────────────────────────┤
───────────────┼─────┼──────────────────────────┼────────────────────────
               │     ├──────────────────────────┤
───────────────┼─────┼──────────────────────────┼────────────────────────
               │     │За последние 6 месяцев    │
               │     │инфекционные заболевания  │
  Эпидемиолог  │     │незарегистрированы        │
               │     │(если зарегистрированы-   │
               │     │- вычеркнуть и вписать)   │
               │     │____________________      │
───────────────┴─────┴──────────────────────────┴────────────────────────
-------------------------------------------------------------------------
     Примечание: О выдаче настоящего заключения следует сделать отметку в
медицинской документации поликлиники санэпидстанции.