Минздрав СССР                               Медицинская документация
     Наименование                                           Форма N 401/у
     учреждения                                Утверждена Минздравом СССР
                                              от 7 августа 1985 г. N 1055

Справка N

     Донор_______________________________________________________________
     был(а) на обследовании "_____ " _______________________ 19_______ г.
     с _____ до ___________ часов и освобождается от работы с сохранением
     среднего заработка за это время.
     Основание: Распоряжение Совета Министров СССР
     N 8065-Р от 30 ноября 1955 г.
     М.П.
     Лицо, выдавшее справку _____________________________________________
                                                    (подпись)