Минздрав СССР                               Медицинская документация
     Наименование                                           Форма N 402/у
     учреждения                                Утверждена Минздравом СССР
                                              от 7 августа 1985 г. N 1055

                             Справка N _____

                              Серия ________

     Дана донору ________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество)
     в том, что он(она) дал(а) кровь ____________________________________
                                              (число, месяц, год)
     Дана для предъявления по месту работы.
     В день дачи крови за донором сохраняется средняя заработная плата по
     месту работы  и  предоставляется дополнительный день отдыха, который
     по его желанию может быть присоединен к очередному отпуску.
     Основание: распоряжение Совета Министров СССР от 30.11.55 г.N 8065-Р
     и разъяснение  Государственного  Комитета  Совета  Министров СССР по
     вопросам труда и заработной платы от 12.09.56 г. N 188-АВ.
     М.П.
     Лицо, выдавшее справку ___________________________
                                  (подпись)