Минздрав СССР                               Медицинская документация
     Наименование                                           Форма N 403/у
     учреждения                                Утверждена Минздравом СССР
                                              от 7 августа 1985 г. N 1055

Журнал
Регистрации мероприятий, проводимых при заболевании
доноров сифилисом, гепатитом и др.

     Начат "____"_________ 19____ г.    Окончен "____"_________ 19____ г.

1. Заполняется ответственным лицом по мере поступления сведений из лечебно-профилактических учреждений.
2. Ежедневно контролируется врачом отделения комплектования и медицинского освидетельствования донора.
3. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.

───┬─────────┬────────────────┬────────┬───────┬──────┬──────────────────
N N│дата пос-│откуда поступило│фамилия,│группа │дата  │          данные о
пп │тупления │сообщение, кто  │имя, от-│крови, │после-├──────────────────
   │извеще-  │его принял      │чество  │резус- │дней  │    наименование
   │ния о за-│                │донора  │-фактор│крово-├──────────────────
   │болевании│                │        │       │дачи  │
   │донора   │                │        │       │      │
───┼─────────┼────────────────┼────────┼───────┼──────┼──────────────────
 1 │    2    │       3        │   4    │   5   │  6   │         7
───┼─────────┼────────────────┼────────┼───────┼──────┼──────────────────
   │         │                │        │       │      │
───┼─────────┼────────────────┼────────┼───────┼──────┼──────────────────
   │         │                │        │       │      │
───┼─────────┼────────────────┼────────┼───────┼──────┼──────────────────
   │         │                │        │       │      │
───┼─────────┼────────────────┼────────┼───────┼──────┼──────────────────
   │         │                │        │       │      │
───┼─────────┼────────────────┼────────┼───────┼──────┼──────────────────
   │         │                │        │       │      │

─────────────────────────────────────┬──────────────────┬────────────────
трансфузионной среде                 │                  │
─────────┬───────────┬───────────────┤   дата извещения │ проведенные
  дата   │N N флакона│куда, когда    │                  │ мероприятия
заготовки│           │  выдана       │                  │
─────────┼───────────┼───────────────┼──────────────────┼────────────────
    8    │     9     │      10       │        11        │      12
─────────┼───────────┼───────────────┼──────────────────┼────────────────
         │           │               │                  │
─────────┼───────────┼───────────────┼──────────────────┼────────────────
         │           │               │                  │
─────────┼───────────┼───────────────┼──────────────────┼────────────────
         │           │               │                  │
─────────┼───────────┼───────────────┼──────────────────┼────────────────
         │           │               │                  │
─────────┼───────────┼───────────────┼──────────────────┼────────────────
         │           │               │                  │
─────────┼───────────┼───────────────┼──────────────────┼────────────────