Минздрав СССР                               Медицинская документация
     Наименование                                           Форма N 404/у
     учреждения                                Утверждена Минздравом СССР
                                              от 7 августа 1985 г. N 1055

Направление на кроводачу, плазмаферез и др.

     Первичный, первый раз в текущем году, повторный, родственник
     Место                           (подчеркнуть)
     для
     марки                               Группа крови ___________________
     крови                               Rh-фактор ______________________

     Донор ______________________________________________________________
                               ( Ф.И.О.)
     направляется на:
     кроводачу ___________________________________________ Доза _____ мл.
                          (для какой цели)
     плазма (цита) ферез _________________________________ Доза _____ мл.
                          (для какой цели)
     иммунизацию _________________________________________ (указать вид).
     обследование ________________________________________ (указать вид).
     Дата ______________                     Врач ____________ (подпись).
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                            линия отрыва
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Отметка
о количестве сданной крови (плазмы), иммунизации,
обследовании

     Донор ______________________________________________________________
                              (Ф.И.О.)
     1)  дал кровь, плазму _________________________ (нужное подчеркнуть,
                                                                 вписать)
     в количестве __________________________________________________  мл.
                                    (прописью)
     2)  прошел курс иммуникации ______________________    (указать вид).
     3)  прошел обследование __________________________    (указать вид).
     с _____ до ______ час.
     "______"_____________ 19____ г. Ответственное лицо _________________
                                                           (подпись)