Минздрав СССР                               Медицинская документация
     Наименование                                           Форма N 406/у
     учреждения                                Утверждена Минздравом СССР
                                              от 7 августа 1985 г. N 1055

Медицинская карта активного донора

──────────────────────────────────┐
группа крови по системе АВО       │ Фамилия _____________________________
─────────┬────────────────────────┤ Имя ____________ Отчество ___________
         │дата           подпись  │ Год рождения _______ Профессия ______
         ├────────────────────────┤ Паспорт серия ____________ N ________
         │дата           подпись  │ Военный билет серия _________ N _____
─────────┴────────────────────────┘ Адрес и телефон:
──────────────────────────────────┐ Домашний ____________________________
принадлежность по системе резус   │          ____________________________
──────────────────────────────────┤          ____________________________
                                  │ Служебный
──────────────┬───────────────────┤ (место
дата  подпись │дата      подпись  │ работы)  ____________________________
──────────────┴───────────────────┘          ____________________________
                                             ____________________________

───────────────────────────────────────────────┐ ┌──────────────────────┐
               особые   отметки                │ │     вид  донорства   │
───────────────────────────┬───────────────────┤ ├──────────────────────┤
генотип  (АВО, Rh-Hr, HLA) │ титр антител      │ │                      │
                           │                   │ │                      │
                           │                   │ │                      │
дата           подпись     │ дата     подпись  │ │                      │
───────────────────────────┴───────────────────┘ └──────────────────────┘

оборотная сторона

────────────────────────────────────────────────┐
                 подписка донора                │
Даю подписку в том, что я не болел и не болею   │
сифилизом. В случае заболевания обязуюсь немед- │
ленно сообщить об этом учреждению службы крови. │
Мне известно, что за скрытие данного заболевания│
я подлежу уголовной ответственности.            │
Дата                 Подпись                    │
────────────────────────────────────────────────┘
────────────────────────────────────────────────┐            ┌─────────┐
Согласие донора на проведение плазмафереза      │            │ Место   │
"Ознакомившись с программой проведения плазмафе-│            │  для    │
реза даю согласие быть донором плазмы."         │            │ фото    │
Дата                 Подпись                    │            │         │
────────────────────────────────────────────────┘            └─────────┘
────────────────────────────────────────────────┐
Согласие донора на проведение иммунизации       │
"ознакомившись  с  программой  проведения       │
иммунизации                                     │
____________________   антигеном, даю согласие  │
на иммунизацию."                                │
Дата                Подпись                     │ Национальность _______
────────────────────────────────────────────────┘
────────────────────────┬────────────────────────┬──────────────────────┐
Дата зачисления в доноры│Всего за этот период    │Число кроводач ______ │
_____  __________19   г.│взято:                  │Число плазма-         │
Дата и причина снятие с │крови ___________ мл,   │ферезов _____________ │
учета_________________  │плазмы __________ мл,   │Число цита-           │
______________________  │лейкоцитов ______(10 9),│ферезов _____________ │
______________________  │тромбоцитов ____(10 10),│Число мцело-          │
______________________  │костного мозга          │эксфузий ____________ │
                        │     ________ мл.(10 9).│Подпись               │
────────────────────────┴────────────────────────┴──────────────────────┘

Первичное обследование

     1. Анамнез
     1.1 Наследственность _______________________________________________
     1.2 Перенесенные заболевания (в том числе операции) и их давность __
     ____________________________________________________________________
     ____________________________________________________________________
     1.3 Трансфузии крови и ее компонентов ______________________________
     ____________________________________________________________________
     1.4 Прививки, вакцинации и их давность _____________________________
     2. Объективные данные: _____________________________________________
     ____________________________________________________________________
     ____________________________________________________________________
     ____________________________________________________________________
     ____________________________________________________________________
     ____________________________________________________________________
     3. Заключение о годности к донорству _______________________________
                     Дата ____________________ Подпись врача ____________

Результаты последующих обследований донора

     Объективные данные:               ┌────────────────────────────────┐
                                       │             Даты               │
                                       ├───┬────┬────┬───┬───┬────┬─────┤
                                       ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤
     Жалобы                            ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤
     Склоры                            ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤
     Кожные покровы                    ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤
     Слизистые полости рта             ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤
     Артериальное давление (мм.рт.ст.) ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤
     Частота пульса (ул. в 1 мин.)     ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤
     Характер пульса                   ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤
     Опорно-двигательный аппарат       ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤
     Лимфатические узлы                ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤
     Лускультация сердца               ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤
     Лускультация легких               ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤
     Органы брюшной полости            ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤
                                       │   │    │    │   │   │    │     │
                                       ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤
     Заключение врача                  │   │    │    │   │   │    │     │
     о годности донора к кроводаче,    │   │    │    │   │   │    │     │
     плазма(цита) фереза,              │   │    │    │   │   │    │     │
     миолоэксфузии                     │   │    │    │   │   │    │     │
                                       ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤
     Доза                              ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤
                                       │   │    │    │   │   │    │     │
     Подпись врача                     │   │    │    │   │   │    │     │
                                       └───┴────┴────┴───┴───┴────┴─────┘

Результаты клинико-лабораторных исследований крови

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                            Общий клинический
────┬────┬──────┬──────┬─────┬──────┬──────┬─────────────────────────────
 Да-│ НВ │эрит- │ цв.  │рети-│тром- │лойко-│лойкоцирная формула в процен-
 та │ г/л│роциты│пока- │куло-│боциты│циты  │тах
    │    │1012/л│затель│циты │109/л │109/л ├────┬───┬───┬───┬───┬────────
    │    │      │      │  %  │      │      │ме- │ П.│ С.│ Э.│ Б.│  лимф.
    │    │      │      │     │      │      │та- │   │   │   │   │
    │    │      │      │     │      │      │мио-│   │   │   │   │
    │    │      │      │     │      │      │ло- │   │   │   │   │
    │    │      │      │     │      │      │ци- │   │   │   │   │
    │    │      │      │     │      │      │ты  │   │   │   │   │
────┼────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼────┼───┼───┼───┼───┼────────
 1  │ 2  │  3   │  4   │  5  │  6   │  7   │ 8  │ 9 │10 │11 │12 │  13
────┼────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼────┼───┼───┼───┼───┼────────
    │    │      │      │     │      │      │    │   │   │   │   │
────┼────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼────┼───┼───┼───┼───┼────────
    │    │      │      │     │      │      │    │   │   │   │   │
────┼────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼────┼───┼───┼───┼───┼────────
    │    │      │      │     │      │      │    │   │   │   │   │
────┼────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼────┼───┼───┼───┼───┼────────
    │    │      │      │     │      │      │    │   │   │   │   │
────┼────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼────┼───┼───┼───┼───┼────────
    │    │      │      │     │      │      │    │   │   │   │   │
────┼────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼────┼───┼───┼───┼───┼────────
    │    │      │      │     │      │      │    │   │   │   │   │
────┴────┴──────┴──────┴─────┴──────┴──────┴────┴───┴───┴───┴───┴────────

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
             Анализ                      Серологические исследования

────┬─────┬────┬──────┬──────┬─────┬──────┬──────┬──────┬──────┬─────────
мон │пла- │СОЭ │плаз- │под-  │НВ s │под-  │серо- │под-  │реак- │под-
    │зма- │мм/ч│модии │пись  │анти-│пись  │реак- │пись  │ция   │пись
    │ти-  │    │моля- │лица  │ген  │лица  │ция   │лица  │на    │лица
    │чес- │    │рии   │внес- │     │внес- │на    │внес -│бру-  │внес-
    │кие  │    │      │шего  │     │шего  │сифи- │шего  │цел-  │шего
    │кле- │    │      │за-   │     │за-   │лис   │за-   │лез   │за-
    │тки  │    │      │пись  │     │пись  │      │пись  │      │пись
────┼─────┼────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────────
 14 │ 15  │ 16 │ 17   │ 18   │ 19  │ 20   │ 21   │ 22   │ 23   │ 24
────┼─────┼────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────────
    │     │    │      │      │     │      │      │      │      │
────┼─────┼────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────────
    │     │    │      │      │     │      │      │      │      │
────┼─────┼────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────────
    │     │    │      │      │     │      │      │      │      │
────┼─────┼────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────────
    │     │    │      │      │     │      │      │      │      │
────┼─────┼────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────────
    │     │    │      │      │     │      │      │      │      │
────┼─────┼────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────────
    │     │    │      │      │     │      │      │      │      │
────┴─────┴────┴──────┴──────┴─────┴──────┴──────┴──────┴──────┴─────────

Результаты клинико-лабораторных исследований крови

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                       биохимические исследования
─────┬──────┬─────────┬───────┬───────┬──────────────────────────────────
Дата │били- │подпись  │белок  │альбу- │   Глобулины в процентах
     │рубин │лица     │общий  │мины   ├──────┬──────┬──────┬──────┬──────
     │      │внесшего │       │ г/л   │ г/л  ├──────┼──────┼──────┼──────
     │      │запись   │       │       │      │      │      │      │
─────┼──────┼─────────┼───────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────
 25  │  26  │   27    │  28   │  29   │  30  │  31  │  32  │  33  │  34
─────┼──────┼─────────┼───────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────
     │      │         │       │       │      │      │      │      │
─────┼──────┼─────────┼───────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────
     │      │         │       │       │      │      │      │      │
─────┼──────┼─────────┼───────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────
     │      │         │       │       │      │      │      │      │
─────┼──────┼─────────┼───────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────
     │      │         │       │       │      │      │      │      │
─────┼──────┼─────────┼───────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────
     │      │         │       │       │      │      │      │      │
─────┼──────┼─────────┼───────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────
     │      │         │       │       │      │      │      │      │
─────┴──────┴─────────┴───────┴───────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────

Результаты клинико-лабораторных исследований крови

───────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────
  Биохимические исследования   │         Другие исследования
─────────┬─────────┬───────────┼──────────┬─────────┬─────────┬──────────
 ал анин-│ тимоло- │ подпись   │ титр     │ подпись │         │
 амино - │ вая     │ лица,     │ антител  │ лица    │         │
 трансфо-│ проба.  │ внесшего  │ МЕ/мл    │ внесшего│         │
 раза    │  ед.    │ запись    │          │ запись  │         │
─────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────
   35    │   36    │    37     │   38     │   39    │   40    │   41
─────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────
         │         │           │          │         │         │
─────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────
         │         │           │          │         │         │
─────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────
         │         │           │          │         │         │
─────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────
         │         │           │          │         │         │
─────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────
         │         │           │          │         │         │
─────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────
         │         │           │          │         │         │
─────────┴─────────┴───────────┴──────────┴─────────┴─────────┴──────────

Запись об иммунизации

─────┬────────────┬────────────┬──────────────┬──────────────────────────
 N N │    дата    │наименование│   реакция на │  подпись ответственного
     │иммунизации │ антигена   │   ведение    │  за иммунизацию
     │            │            │   антигена   │
─────┼────────────┼────────────┼──────────────┼──────────────────────────
  1  │     2      │     3      │      4       │            5
─────┼────────────┼────────────┼──────────────┼──────────────────────────
     │            │            │              │
─────┼────────────┼────────────┼──────────────┼──────────────────────────
     │            │            │              │
─────┼────────────┼────────────┼──────────────┼──────────────────────────
     │            │            │              │
─────┼────────────┼────────────┼──────────────┼──────────────────────────
     │            │            │              │
─────┼────────────┼────────────┼──────────────┼──────────────────────────
     │            │            │              │
─────┼────────────┼────────────┼──────────────┼──────────────────────────
     │            │            │              │
─────┴────────────┴────────────┴──────────────┴──────────────────────────

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
         Отметка о взятии крови, плазмы, клеток крови, костного мозга
────┬─────┬──────┬──────┬──────────┬────────┬───────────────┬────────────
дата│кровь│плазма│лейко-│тромбоциты│костный │ для какой цели│ подпись
    │(мл) │ (мл) │циты  │  (10511) │мозг    │               │
    │     │      │(1059)│          │мл(10 9)│               │
────┼─────┼──────┼──────┼──────────┼────────┼───────────────┼────────────
 1  │  2  │  3   │  4   │    5     │   6    │       7       │     8
────┼─────┼──────┼──────┼──────────┼────────┼───────────────┼────────────
    │     │      │      │          │        │               │
────┼─────┼──────┼──────┼──────────┼────────┼───────────────┼────────────
    │     │      │      │          │        │               │
────┼─────┼──────┼──────┼──────────┼────────┼───────────────┼────────────
    │     │      │      │          │        │               │
────┼─────┼──────┼──────┼──────────┼────────┼───────────────┼────────────
    │     │      │      │          │        │               │
────┼─────┼──────┼──────┼──────────┼────────┼───────────────┼────────────
    │     │      │      │          │        │               │
────┼─────┼──────┼──────┼──────────┼────────┼───────────────┼────────────
    │     │      │      │          │        │               │
────┴─────┴──────┴──────┴──────────┴────────┴───────────────┴────────────
Примечание: для донора плазмы графа 2 не заполняется.

     Состояние донора после проведения процедуры плазмафереза
─────┬─────────┬───────┬───────┬─────────────────────────────────────────
дата │ А/Д     │  Т 5°С│ пульс │        заключение и подпись врача
     │мм.рт.ст.│       │       │
─────┼─────────┼───────┼───────┼─────────────────────────────────────────
  1  │    2    │   3   │   4   │                   5
─────┼─────────┼───────┼───────┼─────────────────────────────────────────
     │         │       │       │
─────┼─────────┼───────┼───────┼─────────────────────────────────────────
     │         │       │       │
─────┼─────────┼───────┼───────┼─────────────────────────────────────────
     │         │       │       │
─────┼─────────┼───────┼───────┼─────────────────────────────────────────
     │         │       │       │
─────┼─────────┼───────┼───────┼─────────────────────────────────────────
     │         │       │       │
─────┴─────────┴───────┴───────┴─────────────────────────────────────────

Дополнительные сведения
─────┬─────────────────────────────────────────────────┬─────────────────
дата │                                                 │  подпись
─────┼─────────────────────────────────────────────────┼─────────────────
  1  │                        2                        │       3
─────┼─────────────────────────────────────────────────┼─────────────────
     │                                                 │
─────┼─────────────────────────────────────────────────┼─────────────────
     │                                                 │
─────┼─────────────────────────────────────────────────┼─────────────────
     │                                                 │
─────┼─────────────────────────────────────────────────┼─────────────────
     │                                                 │
─────┼─────────────────────────────────────────────────┼─────────────────
     │                                                 │
─────┼─────────────────────────────────────────────────┼─────────────────
     │                                                 │
─────┴─────────────────────────────────────────────────┴─────────────────

Место для справок

     ┌─────────────────────────────┐      ┌─────────────────────────────┐
     │                             │      │                             │
     │                             │      │                             │
     │                             │      │                             │
     │                             │      │                             │
     │                             │      │                             │
     │          Карман             │      │          Карман             │
     │                             │      │                             │
     │                             │      │                             │
     │                             │      │                             │
     │                             │      │                             │
     │                             │      │                             │
     │                             │      │                             │
     └─────────────────────────────┘      └─────────────────────────────┘