┌────────┐        Минздрав СССР             Медицинская документация
     │ Место  │        Наименование                         Форма N 407/у
     │ для    │        учреждения              Утверждена Минздравом СССР
     │ марки  │                               от 7 августа 1985 г. N 1055
     │ крови  │
     │ N ____ │
     └────────┘           Карта донора резерва
Первичный, первый раз в текущем году, повторный, родственник
(подчеркнуть)

     Дата _______     │ Населенный пункт ________ │ Кем направлен ______
──────────────────────┴───────────┬───────────────┴──────────────────────
Ф.И.О. __________________________ │                            Подпись
_________________________________ │Группа крови _____________  __________
Год рождения ____ Профессия _____ │Гемоглобин ____________ г/л __________
Место работы ____________________ │Взято _________________ мл  __________
_________________________________ ├──────────────────────────────────────
Домашний адрес (район) __________ │Контроль группы крови       __________
──────────────────────────────────┤Резус принадлежн. полож.
Донор при опросе нижеперечисленные│отриц.                      __________
заболевания отрицает: гепатит,ту- │Реакция на сифилис отриц.   __________
беркулез, бруцеллез, малярию и др.│Реакция Хеддльсона отриц.   __________
хронические  и острые заболевания.│HB-антиген полож. отриц.    __________
Операции. Гемотрансфузии.         │Билирубин отриц.            __________
──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────
Донор осмотрен. Пульс__ уд.в 1 мин│Контакт по инфекционным
А.Д._____ мм.рт.ст. Здоров.       │заболеваниям: да, нет       __________
Кроводача разрешена в дозе ___ мл.│Состоит на учете по кож-
на консервацию, стандартную сыво- │- вен. заболеваниям:
ротку   (подчеркнуть).            │да, нет                     __________
Причина отвода донора от кроводачи│ ____________   _________   __________
_________________________________ ├──────────────────────────────────────
Врач _____________ (подпись)      │Кровь пригодна: для переливания, на
                                  │переработку.
                                  │Бракуется. (подчеркнуть)
                                  │Врач _____________ (подпись)

                            Оборотная сторона

                             Подписка донора
    "Даю подписку  в том,  что я не болел и не болею сифилисом.  В случае
заболевания обязуюсь немедленно сообщить об этом учреждению службы крови.
Мне  известно,  что  за  скрытие  данного заболевания я подлежу уголовной
ответственности."
                                                  Подпись: