Минздрав СССР                               Медицинская документация
     Наименование                                           Форма N 408/у
     учреждения                                Утверждена Минздравом СССР
                                              от 7 августа 1985 г. N 1055

Журнал
Регистрации процедур иммунизации доноров

Начат "____ " ________ 19 ___ г. Окончен "___ "_________ 19 __ г.
1. Заполняется лицом, проводящим иммунизацию.
2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.

───┬─────────────────┬───────────────────────────────────────────────────
   │иммунизированный │          паспортные данные антигена
N N│  донор          │
   ├─────┬───────────┼──────┬───────────┬──────────────┬─────────────────
   │фами-│.........  │наиме-│номер серии│ номер        │ изготовитель
   │лия, ├────┬──────┤нова- │или  номер │контролера или│      или
   │имя, │АВО │резус-│ние   │этикетки   │группа и резус│фамилия, имя,
   │отче-│    │- фак-│      │(титр)     │принадлежность│отчество донора-
   │ство │    │тор   │      │           │крови донора  │- антигена
   │     │    │      │      │           │- антигена    │
───┼─────┼────┼──────┼──────┼───────────┼──────────────┼─────────────────
 1 │  2  │ 3  │  4   │  5   │     6     │       7      │       8
───┼─────┼────┼──────┼──────┼───────────┼──────────────┼─────────────────
   │     │    │      │      │           │              │
───┼─────┼────┼──────┼──────┼───────────┼──────────────┼─────────────────
   │     │    │      │      │           │              │
───┼─────┼────┼──────┼──────┼───────────┼──────────────┼─────────────────
   │     │    │      │      │           │              │
───┼─────┼────┼──────┼──────┼───────────┼──────────────┼─────────────────
   │     │    │      │      │           │              │
───┼─────┼────┼──────┼──────┼───────────┼──────────────┼─────────────────
   │     │    │      │      │           │              │
───┴─────┴────┴──────┴──────┴───────────┴──────────────┴─────────────────
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Запись об иммунизации
─────┬─────┬───────────────┬───────────┬─────────┬────────┬──────────────
N N  │дата │способ введения│количество │реакция  │титр    │подпись
пп   │     │  антигена     │введенного │на введе-│антител │ответственного
курс │     │               │антигена   │ние анти-│ у      │за иммунизацию
цикл │     │               │           │гена     │донора  │
─────┼─────┼───────────────┼───────────┼─────────┼────────┼──────────────
  9  │  10 │       11      │    12     │   13    │   14   │     15
─────┼─────┼───────────────┼───────────┼─────────┼────────┼──────────────
     │     │               │           │         │        │
─────┼─────┼───────────────┼───────────┼─────────┼────────┼──────────────
     │     │               │           │         │        │
─────┼─────┼───────────────┼───────────┼─────────┼────────┼──────────────
     │     │               │           │         │        │
─────┼─────┼───────────────┼───────────┼─────────┼────────┼──────────────
     │     │               │           │         │        │
─────┼─────┼───────────────┼───────────┼─────────┼────────┼──────────────
     │     │               │           │         │        │
─────┴─────┴───────────────┴───────────┴─────────┴────────┴──────────────