Минздрав СССР                               Медицинская документация
     Наименование                                           Форма N 409/у
     учреждения                                Утверждена Минздравом СССР
                                              от 7 августа 1985 г. N 1055

Ведомость
Учета работы по иммунизации доноров
за _______________ 19 __ г.

" Утверждаю "
__________________________
(руководитель учреждения)
"_____ "_____________ 19__ г.

───┬─────────────────────────────┬──────────┬────────────────────────────
N N│    количество доноров       │наименова-│расход антигенного материала
   ├────┬─────┬─────────────┬────┤ние анти- ├───────┬────┬────┬──────────
   │все-│в т.ч│по окончании │от- │генного   │остаток│при-│рас-│остаток
   │го  │нача-│курса направ-│кло │материала │ на    │ход │ход │на конец
   │за  │вших │ленных на    │не- │          │начало │    │    │месяца
   │ме- │курс ├─────┬───────┤но  │          │месяца │    │    │
   │сяц │имму-│плаз-│дачу   │    │          │       │    │    │
   │    │низа-│мофо-│крови  │    │          │       │    │    │
   │    │ции  │рез  │       │    │          │       │    │    │
───┼────┼─────┼─────┼───────┼────┼──────────┼───────┼────┼────┼──────────
 1 │ 2  │  3  │  4  │   5   │ 6  │    7     │   8   │ 9  │ 10 │   11
───┼────┼─────┼─────┼───────┼────┼──────────┼───────┼────┼────┼──────────
   │    │     │     │       │    │          │       │    │    │
───┼────┼─────┼─────┼───────┼────┼──────────┼───────┼────┼────┼──────────
   │    │     │     │       │    │          │       │    │    │
───┼────┼─────┼─────┼───────┼────┼──────────┼───────┼────┼────┼──────────
   │    │     │     │       │    │          │       │    │    │
───┼────┼─────┼─────┼───────┼────┼──────────┼───────┼────┼────┼──────────
   │    │     │     │       │    │          │       │    │    │
───┼────┼─────┼─────┼───────┼────┼──────────┼───────┼────┼────┼──────────
   │    │     │     │       │    │          │       │    │    │
───┴────┴─────┴─────┴───────┴────┴──────────┴───────┴────┴────┴──────────

     "_____"____________ 19___ г.
            Лицо, ответственное за иммунизацию ______________   (подпись)