драв СССР                               Медицинская документация
     Наименование                                           Форма N 412/у
     учреждения                                Утверждена Минздравом СССР
                                              от 7 августа 1985 г. N 1055

Журнал
учета заготовки плазмы методом плазмафереза

  Начат "___ " ___________ 19 ____ г.    Окончен "__ "________ 19__ г.

1. Заполняется лицом, проводящим плазмаферез
2. В конце дня (месяца, года) по графам 6-13 подводится итог для ведомости учета заготовки компонентов крови.
3. Страницы журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.

───┬────────┬────────┬───────┬───────┬──────────────────┬────────────────
N N│  номер │Фамилия,│группа │резус- │   заготовлено    │количество полу-
п п│ сосуда │ имя,   │крови  │принад-│   крови (мл)     │ченной плазмы
   │        │отчество│по сис-│леж-   │                  │  ( мл.)
   │        │донора  │теме   │ность  ├─────────┬────────┼────────┬───────
   │        │        │АВО    │       │ без     │с       │нативной│ антис-
   │        │        │       │       │гемокон- │гемокон-│        │  тафи-
   │        │        │       │       │ серванта│серван- │        │ локок-
   │        │        │       │       │         │том     │        │ ковой
───┼────────┼────────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼───────
 1 │   2    │   3    │   4   │   5   │    6    │   7    │   8    │   9
───┼────────┼────────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼───────
   │        │        │       │       │         │        │        │
───┼────────┼────────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼───────
   │        │        │       │       │         │        │        │
───┼────────┼────────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼───────
   │        │        │       │       │         │        │        │
───┼────────┼────────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼───────
   │        │        │       │       │         │        │        │
───┼────────┼────────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼───────
   │        │        │       │       │         │        │        │
───┼────────┼────────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼───────

───┬────────┬────────┬───────┬───────┬──────────────────────┬────────────
N N│  номер │Фамилия,│группа │резус- │количество полученной │ процентов
п п│ сосуда │ имя,   │крови  │принад-│плазмы (мл.)          │    АГГ
   │        │отчество│по сис-│леж-   ├─────┬──────┬────┬────┼────────────
   │        │донора  │теме   │ность  │анти-│изоим-│    │    │
   │        │        │АВО    │       │гемо-│мунной│    │    │
   │        │        │       │       │филь-│      │    │    │
   │        │        │       │       │ной  │      │    │    │
   │        │        │       │       │     │      │    │    │
───┼────────┼────────┼───────┼───────┼─────┼──────┼────┼────┼────────────
 1 │   2    │   3    │   4   │   5   │  10 │  11  │ 12 │ 13 │     14
───┼────────┼────────┼───────┼───────┼─────┼──────┼────┼────┼────────────
   │        │        │       │       │     │      │    │    │
───┼────────┼────────┼───────┼───────┼─────┼──────┼────┼────┼────────────
   │        │        │       │       │     │      │    │    │
───┼────────┼────────┼───────┼───────┼─────┼──────┼────┼────┼────────────
   │        │        │       │       │     │      │    │    │
───┼────────┼────────┼───────┼───────┼─────┼──────┼────┼────┼────────────
   │        │        │       │       │     │      │    │    │
───┼────────┼────────┼───────┼───────┼─────┼──────┼────┼────┼────────────
   │        │        │       │       │     │      │    │    │
───┼────────┼────────┼───────┼───────┼─────┼──────┼────┼────┼────────────

───┬────────┬────────┬───────┬───────┬─────┬─────┬─────┬─────────────────
N N│  номер │Фамилия,│группа │резус- │Литр │пере-│пост-│примечание:  наи-
п п│ сосуда │ имя,   │крови  │принад-│анти-│лито │тран-│менование,  серия
   │        │отчество│по сис-│леж-   │тел  │эрит-│сфу- │гемоконсерванта
   │        │донора  │теме   │ность  │     │роци-│зион-│завод-изготови-
   │        │        │АВО    │       │     │тной │ная  │тель, номер сосу-
   │        │        │       │       │     │массы│реак-│да   с   плазмой,
   │        │        │       │       │     │(мл) │ция  │взято на бакконт-
   │        │        │       │       │     │     │     │роль, состав бри-
   │        │        │       │       │     │     │     │гады за  подписью
   │        │        │       │       │     │     │     │врача бригады.
───┼────────┼────────┼───────┼───────┼─────┼─────┼─────┼─────────────────
 1 │   2    │   3    │   4   │   5   │  15 │ 16  │ 17  │       18
───┼────────┼────────┼───────┼───────┼─────┼─────┼─────┼─────────────────
   │        │        │       │       │     │     │     │
───┼────────┼────────┼───────┼───────┼─────┼─────┼─────┼─────────────────
   │        │        │       │       │     │     │     │
───┼────────┼────────┼───────┼───────┼─────┼─────┼─────┼─────────────────
   │        │        │       │       │     │     │     │
───┼────────┼────────┼───────┼───────┼─────┼─────┼─────┼─────────────────
   │        │        │       │       │     │     │     │
───┼────────┼────────┼───────┼───────┼─────┼─────┼─────┼─────────────────
   │        │        │       │       │     │     │     │
───┼────────┼────────┼───────┼───────┼─────┼─────┼─────┼─────────────────