инздрав СССР                               Медицинская документация
     Наименование                                           Форма N 413/у
     учреждения                                Утверждена Минздравом СССР
                                              от 7 августа 1985 г. N 1055

Журнал
учета заготовки компонентов крови

  Начат "___ " ___________ 19 ____ г.    Окончен "__ "________ 19__ г.

1. Заполняется медрегистратором.
2. В конце дня (месяца) по графам 7-18 (раздел 1) и графам 6-9, 12-14 (раздел 2) подводится итог для ведомости учета заготовки компонентов крови.
3. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.

1. Заготовка компонентов крови.
───┬───────────────────────────────┬─────────────────────────────────────
N N│   паспорт сосуда с кровью     │                 изготовлено
п п├─────┬──────┬──────┬─────┬─────┼─────────────────────────────────────
   │дата │номер │груп- │резус│к-во │                 плазма  (мл)
   │заго-│сосуда│повая │при- │кро- ├─────┬───────┬─────┬─────┬───────────
   │товки│      │прина-│над- │ви в │нати-│антис- │анти-│изо- │противос-
   │     │      │длеж- │леж- │сосу-│вная │тафило-│гемо-│ммун-│толбнячная
   │     │      │ность │ность│де   │     │кокко- │филь-│ная  │
   │     │      │по    │     │(мл) │     │вая    │ная  │     │
   │     │      │сис-  │     │     │     │       │     │     │
   │     │      │теме  │     │     │     │       │     │     │
   │     │      │АВО   │     │     │     │       │     │     │
───┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────┼─────┼───────────
 1 │  2  │  3   │  4   │  5  │  6  │  7  │   8   │  9  │ 10  │   11
───┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────┼─────┼───────────
   │     │      │      │     │     │     │       │     │     │
───┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────┼─────┼───────────
   │     │      │      │     │     │     │       │     │     │
───┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────┼─────┼───────────
   │     │      │      │     │     │     │       │     │     │
───┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────┼─────┼───────────
   │     │      │      │     │     │     │       │     │     │
───┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────┼─────┼───────────
   │     │      │      │     │     │     │       │     │     │
───┴─────┴──────┴──────┴─────┴─────┴─────┴───────┴─────┴─────┴───────────

──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────
   изготовлено                            │           примечание:
───────────┬─────┬─────┬──────┬─────┬─────┤ серии раствора, N сосуда на
плазма (мл)│лей- │тром-│эрит- │эрот-│отмы-│ б/х, состав бригады за под-
────┬──────┤коци-│боци-│роцит-│роци-│тые  │ писью врача,  брак компонен-
    │сыво- │тная │тная │ная   │тная │эри- │ тов крови с указанием N со-
    │рот-  │масса│масса│масса │вз-  │тро- │ суда, количество и причины
    │ка    │(доз)│(доз)│(мл)  │весь │ци-  │
    │кро-  │     │     │      │(мл) │ты   │
    │ви    │     │     │      │     │(доз)│
────┼──────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼──────────────────────────────
 12 │  13  │ 14  │ 15  │  16  │ 17  │ 18  │              19
────┼──────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼──────────────────────────────
    │      │     │     │      │     │     │
────┼──────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼──────────────────────────────
    │      │     │     │      │     │     │
────┼──────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼──────────────────────────────
    │      │     │     │      │     │     │
────┼──────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼──────────────────────────────
    │      │     │     │      │     │     │
────┼──────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼──────────────────────────────
    │      │     │     │      │     │     │
────┴──────┴─────┴─────┴──────┴─────┴─────┴──────────────────────────────

2. Заготовка криопреципитата и нативной концентрированной плазмы
───┬────────────────────────────┬────────────────────────────────────────
N N│паспорт сосуда с плазмой    │        получено компонентов
пп │         (кровью)           │
   ├─────┬─────┬────────┬───────┼───────┬──────┬─────────────┬───────────
   │дата │номер│груп-   │% соде-│эритро-│лейко-│тромбоцитная │антигемо-
   │заго-│сосу-│повая   │ржания │цитная │цитная│  масса      │фильная
   │тов- │да   │и резус-│АГГ у  │масса  │масса │   (доз)     │плазма
   │ки   │     │принад- │донора │ (мл)  │ (доз)│             │ (мл)
   │     │     │леж-    │       │       │      │             │
   │     │     │ность   │       │       │      │             │
───┼─────┼─────┼────────┼───────┼───────┼──────┼─────────────┼───────────
 1 │  2  │  3  │   4    │   5   │   6   │  7   │      8      │     9
───┼─────┼─────┼────────┼───────┼───────┼──────┼─────────────┼───────────
   │     │     │        │       │       │      │             │
───┼─────┼─────┼────────┼───────┼───────┼──────┼─────────────┼───────────
   │     │     │        │       │       │      │             │
───┼─────┼─────┼────────┼───────┼───────┼──────┼─────────────┼───────────
   │     │     │        │       │       │      │             │
───┼─────┼─────┼────────┼───────┼───────┼──────┼─────────────┼───────────
   │     │     │        │       │       │      │             │
───┼─────┼─────┼────────┼───────┼───────┼──────┼─────────────┼───────────
   │     │     │        │       │       │      │             │
───┴─────┴─────┴────────┴───────┴───────┴──────┴─────────────┴───────────

─────────────────────────────┬───────────────────┬───────────────────────
 получено препаратов         │        брак       │      примечание
────┬─────┬─────┬────────────┼──────────┬────────┤ 1. Дата отправки на
дата│N се-│крио-│нативная    │количество│причина │    диофилизацию.
    │рии  │про- │концентриро-│          │        │ 2. Дата отправки на
    │     │ципи-│ванная      │          │        │    контроль.
    │     │тат  │плазма      │          │        │ 3. Состав бригады.
    │     │(доз)│ (мл)       │          │        │ 4. Серия буферного
    │     │     │            │          │        │    раствора.
────┼─────┼─────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────
 10 │ 11  │ 12  │    13      │    14    │   15   │          16
────┼─────┼─────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────
    │     │     │            │          │        │
────┼─────┼─────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────
    │     │     │            │          │        │
────┼─────┼─────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────
    │     │     │            │          │        │
────┼─────┼─────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────
    │     │     │            │          │        │
────┼─────┼─────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────
    │     │     │            │          │        │
────┴─────┴─────┴────────────┴──────────┴────────┴───────────────────────