Минздрав СССР                               Медицинская документация
     Наименование                                           Форма N 415/у
     учреждения                                Утверждена Минздравом СССР
                                              от 7 августа 1985 г. N 1055

Оперативное донесение
о работе выездной бригады на объекте

                      "___ " ____________ 19 __ г.
     1. Место работы ____________________________________________________
     2. Часы работы       с _____________ по ______________
     3. Состав бригады __________________________________________________
        _________________________________________________________________
        _________________________________________________________________
     4. В работе помогали: ______________________________________________
     5. Число доноров, явившихся на пункт ______ из них: первичных ______
        первый раз в текущем году ________ повторных ___________
     6. Отведено донорам всего _______ из них по анамнезу ____________ по
        мед. противопоказаниям ________________________
     7. Прошло через операционную ___________ доноров, из них у _________
        кровь не взята.
        Количество ................. _____________
     8. К-во крови с иммоконсервантом __________ без гемоконсерванта ____
     9. К-во выданных справок на дополнительный день отдыха _____ талонов
        на обед ________
     10. К-во выданных справок об освобождении от работы (отсев) ________
     11. Средне-разовая доза крови, взятая у доноров ____________________
     12. Состояние помещения и условия работы:___________________________
         ________________________________________________________________
     13. Состояние подъездных путей:_____________________________________
     14. Питание доноров ________________________________________________
     15. Осмотр донора венерологом, гинекологом (подчеркнуть)
     18. Фамилия, Имя, Отчество врача венеролога ________________________
     17. Основное место работы венеролога _______________________________
     18. Замечания  ........  бригады и в адрес лечебного учреждения,  на
         базе которого проводилась заготовка крови:______________________
         ________________________________________________________________
         ________________________________________________________________

     "____"___________ 19___ г.
     Руководитель выездной бригады ____________________________ (подпись)
     Председатель ............ организации КК и КП ____________ (подпись)