инздрав СССР                               Медицинская документация
     Наименование                                           Форма N 416/у
     учреждения                                Утверждена Минздравом СССР
                                              от 7 августа 1985 г. N 1055

Журнал
учета работы растворной

Начат "___ " __________ 19 ____ г. Окончен "__ "________ 19__ г.

1. Заполняется фармацевтом по мере изготовления растворов.
2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы, скреплены печатью и подписью главного врача.

────┬─────┬────┬──────────┬───────┬─────┬────┬─────┬────────┬────────────
дата│наи- │сос-│паспортные│N серии│объем│к-во│фасо-│заказчик│дата выдачи,
    │ме-  │тав │данные    │раст-  │раст-│бу- │вка  │        │подпись фар-
    │нова-│рас-│исходных  │вора   │вора │ты- │(мл) │        │мацевта
    │ние  │тво-│реактивов │       │ (л) │лок │     │        │
    │рас- │ра  │(серия, N │       │     │(шт)│     │        │
    │тво- │    │анализа,  │       │     │    │     │        │
    │ра   │    │завод-    │       │     │    │     │        │
    │     │    │-изгото-  │       │     │    │     │        │
    │     │    │витель    │       │     │    │     │        │
    │     │    │и т.д.)   │       │     │    │     │        │
────┼─────┼────┼──────────┼───────┼─────┼────┼─────┼────────┼────────────
  1 │  2  │ 3  │    4     │   5   │  6  │ 7  │  8  │   9    │     10
────┼─────┼────┼──────────┼───────┼─────┼────┼─────┼────────┼────────────
    │     │    │          │       │     │    │     │        │
────┼─────┼────┼──────────┼───────┼─────┼────┼─────┼────────┼────────────
    │     │    │          │       │     │    │     │        │
────┼─────┼────┼──────────┼───────┼─────┼────┼─────┼────────┼────────────
    │     │    │          │       │     │    │     │        │
────┼─────┼────┼──────────┼───────┼─────┼────┼─────┼────────┼────────────
    │     │    │          │       │     │    │     │        │
────┼─────┼────┼──────────┼───────┼─────┼────┼─────┼────────┼────────────
    │     │    │          │       │     │    │     │        │
────┴─────┴────┴──────────┴───────┴─────┴────┴─────┴────────┴────────────