здрав СССР                               Медицинская документация
     Наименование                                           Форма N 417/у
     учреждения                                Утверждена Минздравом СССР
                                              от 7 августа 1985 г. N 1055

Журнал
учета заявок
по _________________________________________
(наименование подразделения ОТК, ОПК)

Начат "___ " __________ 19 ____ г. Окончен "__ "________ 19__ г.

1. Журнал заполняется лицом, ответственным за прием и выполнение заявок.
2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.

───┬─────┬──────┬──────┬─────────────────────────────────┬───────┬───────
N N│дата │срок  │заказ-│   наименование заказа           │дата и │дата и
п п│зака-│испол-│чик   ├─────┬──────┬─────┬──────┬───────┤подпись│подпись
   │за   │нения │      │     │      │     │      │       │лица,  │лица,
   │     │зака- │      │     │      │     │      │       │выпол- │полу-
   │     │за    │      │     │      │     │      │       │нивше- │чив-
   │     │      │      │     │      │     │      │       │го за- │шего
   │     │      │      │     │      │     │      │       │каз    │за-
   │     │      │      │     │      │     │      │       │       │каз
───┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼───────┼───────┼───────
 1 │  2  │  3   │  4   │  5  │  6   │  7  │  8   │   9   │  10   │  11
───┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼───────┼───────┼───────
   │     │      │      │     │      │     │      │       │       │
───┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼───────┼───────┼───────
   │     │      │      │     │      │     │      │       │       │
───┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼───────┼───────┼───────
   │     │      │      │     │      │     │      │       │       │
───┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼───────┼───────┼───────
   │     │      │      │     │      │     │      │       │       │
───┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼───────┼───────┼───────
   │     │      │      │     │      │     │      │       │       │
───┴─────┴──────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┴───────┴───────┴───────