Минздрав СССР                               Медицинская документация
     Наименование                                           Форма N 419/у
     учреждения                                Утверждена Минздравом СССР
                                              от 7 августа 1985 г. N 1055

Ведомость
учета заготовки донорской крови
за _____________ день (месяц) 19 ___ г.

                                                        "утверждаю"
                                                  _______________________
                                                (руководитель учреждения)
                                               "___"____________ 19 __ г.

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
кровь без гемоконсерванта 	(л)	
──────┬────┬───────────┬───────────────────────────────────┬──────┬──────
оста- │дата│заготовлено│   выдано                          │забра-│оста-
ток   │    ├────┬───── ┼──────┬──────┬───────┬──────┬──────┤кова- │ток
на    │    │вес-│в том │в экс-│на ко-│ на    │на ст-│на ла-│но    │на
нача- │    │го  │числе │педи- │нсе-  │ком-   │андар-│бора- │      │конец
ло    │    │    │от    │цию   │рви-  │понен- │тные- │тор-  │      │отчет-
отче- │    │    │доно- │      │ро-   │ты и   │сыво- │ные   │      │ного
тного │    │    │ров,  │      │ва-   │пре-   │ротки │исс-  │      │дня
дня   │    │    │даю-  │      │ние   │пара-  │      │ледо- │      │(меся-
(меся-│    │    │щих   │      │      │ты     │      │вания │      │ца)
ца)   │    │    │кровь │      │      │       │      │      │      │
      │    │    │без-  │      │      │       │      │      │      │
      │    │    │воз-  │      │      │       │      │      │      │
      │    │    │мез-  │      │      │       │      │      │      │
      │    │    │дно   │      │      │       │      │      │      │
──────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────
   1  │ 2  │ 3  │  4   │  5   │   6  │  7    │ 8    │  9   │  10  │  11
──────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────
      │    │    │      │      │      │       │      │      │      │
──────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────
      │    │    │      │      │      │       │      │      │      │
──────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────
      │    │    │      │      │      │       │      │      │      │
──────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────
      │    │    │      │      │      │       │      │      │      │
──────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────
      │    │    │      │      │      │       │      │      │      │
──────┴────┴────┴──────┴──────┴──────┴───────┴──────┴──────┴──────┴──────

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
кровь с гемоконсервантом 	(л)	
──────┬─────┬──────────────────────────────────────┬────────┬────────────
оста- │заго-│              выдано                  │забрако-│остаток
ток   │тов- ├──────┬─────────┬─────────┬───────────┤вано    │конец
на    │лено │в экс-│на ком-  │на стан- │на бактери-│        │отчетного
нача- │     │педи- │поненты  │дартные  │ологичес-  │        │дня
ло    │     │цию   │и пре-   │сыворот- │кий        │        │(месяца)
отче- │     │      │параты   │ки       │контроль   │        │
тного │     │      │         │         │           │        │
дня   │     │      │         │         │           │        │
(меся-│     │      │         │         │           │        │
ца)   │     │      │         │         │           │        │
──────┼─────┼──────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼────────────
  12  │ 13  │  14  │   15    │   16    │    17     │   18   │     19
──────┼─────┼──────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼────────────
      │     │      │         │         │           │        │
──────┼─────┼──────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼────────────
      │     │      │         │         │           │        │
──────┼─────┼──────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼────────────
      │     │      │         │         │           │        │
──────┼─────┼──────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼────────────
      │     │      │         │         │           │        │
──────┼─────┼──────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼────────────
      │     │      │         │         │           │        │
──────┴─────┴──────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────┴────────────