Минздрав СССР                               Медицинская документация
     Наименование                                           Форма N 420/у
     учреждения                                Утверждена Минздравом СССР
                                              от 7 августа 1985 г. N 1055

Ведомость
учета заготовки компонентов крови
за _____________ месяц 19 ___ г.

                                                        "утверждаю"
                                                  _______________________
                                                (руководитель учреждения)
                                               "___"____________ 19 __ г.

───┬────────────────────────┬────┬─────┬─────────────────────────────────
N N│ наименование продукции │ед. │оста-│           заготовлено
пп │                        │изм.│ток  ├────┬────────────────────────────
   │                        │    │на   │все-│     в том числе метозом
   │                        │    │нача-│го  ├──────┬─────────┬───────────
   │                        │    │ло   │    │спон- │цонтри-  │плазмафе-
   │                        │    │меся-│    │танно-│фугирова-│реза
   │                        │    │ца   │    │го    │ния      │
   │                        │    │     │    │оседа-│         │
   │                        │    │     │    │ния   │         │
───┼────────────────────────┼────┼─────┼────┼──────┼─────────┼───────────
 1 │           2            │ 3  │  4  │ 5  │  6   │    7    │    8
───┼────────────────────────┼────┼─────┼────┼──────┼─────────┼───────────
 1 │Плазма всего            │ л  │     │    │      │         │
───┼────────────────────────┼────┼─────┼────┼──────┼─────────┼───────────
 2 │в том числе: нативная   │ л  │     │    │      │         │
───┼────────────────────────┼────┼─────┼────┼──────┼─────────┼───────────
 3 │нативная концентрирован-│ л  │     │    │  х   │    х    │     х
   │ная                     │    │     │    │      │         │
───┼────────────────────────┼────┼─────┼────┼──────┼─────────┼───────────
 4 │антистафилококковая     │ л  │     │    │      │         │
───┼────────────────────────┼────┼─────┼────┼──────┼─────────┼───────────
 5 │антигемофильная         │ л  │     │    │      │         │
───┼────────────────────────┼────┼─────┼────┼──────┼─────────┼───────────
 6 │изоиммунная             │ л  │     │    │      │         │
───┼────────────────────────┼────┼─────┼────┼──────┼─────────┼───────────
 7 │противостолбнячная      │ л  │     │    │      │         │
───┼────────────────────────┼────┼─────┼────┼──────┼─────────┼───────────
 8 │                        │    │     │    │      │         │
───┼────────────────────────┼────┼─────┼────┼──────┼─────────┼───────────
 9 │Сыворотка крови         │ л  │     │    │      │         │
───┼────────────────────────┼────┼─────┼────┼──────┼─────────┼───────────
 10│Тромбоцитная масса      │доз │     │    │  х   │    х    │     х
───┼────────────────────────┼────┼─────┼────┼──────┼─────────┼───────────
 11│Лейкоцитная масса       │доз │     │    │  х   │    х    │     х
───┼────────────────────────┼────┼─────┼────┼──────┼─────────┼───────────
 12│Эритроцитная масса      │ л  │     │    │  х   │    х    │     х
───┼────────────────────────┼────┼─────┼────┼──────┼─────────┼───────────
 13│Эритроцитная взвесь     │ л  │     │    │  х   │    х    │     х
───┼────────────────────────┼────┼─────┼────┼──────┼─────────┼───────────
 14│Отмытая эритроцитная    │ л  │     │    │  х   │    х    │     х
   │масса                   │    │     │    │      │         │
───┼────────────────────────┼────┼─────┼────┼──────┼─────────┼───────────
 15│Замороженная эритроцит- │доз │     │    │  х   │    х    │     х
   │ная масса               │    │     │    │      │         │
───┼────────────────────────┼────┼─────┼────┼──────┼─────────┼───────────
 16│Криопреципитат          │доз │     │    │  х   │    х    │     х
───┼────────────────────────┼────┼─────┼────┼──────┼─────────┼───────────
 17│                        │    │     │    │      │         │
───┼────────────────────────┼────┼─────┼────┼──────┼─────────┼───────────
 18│                        │    │     │    │      │         │
───┴────────────────────────┴────┴─────┴────┴──────┴─────────┴───────────

───┬─────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬─────
N N│                       Выдано                            │     │ос-
п п├────┬────────────────────────────────────────────────────┤заб- │та-
   │все-│                 в том числе                        │рако-│ток
   │го  ├──────┬──────┬─────┬───────┬──────┬───────┬─────┬───┤вано │на
   │    │в экс-│на ли-│на   │в лабо-│на    │в отде-│на   │ в │     │ко-
   │    │педи- │офили-│пре- │раторию│другие│ление  │бак- │ОТК│     │нец
   │    │цию   │зацию │пара-│станда-│ком-  │долго- │-кон-│   │     │ме-
   │    │      │      │ты   │ртных  │понен-│сроч-  │троль│   │     │ся-
   │    │      │      │крови│сыворо-│ты    │ного   │     │   │     │ца
   │    │      │      │     │ток    │крови │хра-   │     │   │     │
   │    │      │      │     │       │      │нения  │     │   │     │
───┼────┼──────┼──────┼─────┼───────┼──────┼───────┼─────┼───┼─────┼─────
 1 │ 9  │  10  │ 11   │ 12  │  13   │ 14   │  15   │ 16  │17 │ 18  │ 19
───┼────┼──────┼──────┼─────┼───────┼──────┼───────┼─────┼───┼─────┼─────
 1 │    │      │      │     │       │      │   х   │     │ х │     │
───┼────┼──────┼──────┼─────┼───────┼──────┼───────┼─────┼───┼─────┼─────
 2 │    │      │      │     │       │      │   х   │     │ х │     │
───┼────┼──────┼──────┼─────┼───────┼──────┼───────┼─────┼───┼─────┼─────
 3 │    │      │      │  х  │   х   │  х   │   х   │  х  │   │     │
   │    │      │      │     │       │      │       │     │   │     │
───┼────┼──────┼──────┼─────┼───────┼──────┼───────┼─────┼───┼─────┼─────
 4 │    │      │      │     │   х   │  х   │   х   │     │ х │     │
───┼────┼──────┼──────┼─────┼───────┼──────┼───────┼─────┼───┼─────┼─────
 5 │    │      │      │     │   х   │      │   х   │     │ х │     │
───┼────┼──────┼──────┼─────┼───────┼──────┼───────┼─────┼───┼─────┼─────
 6 │    │      │  х   │     │       │  х   │   х   │     │ х │     │
───┼────┼──────┼──────┼─────┼───────┼──────┼───────┼─────┼───┼─────┼─────
 7 │    │      │  х   │     │   х   │  х   │   х   │     │ х │     │
───┼────┼──────┼──────┼─────┼───────┼──────┼───────┼─────┼───┼─────┼─────
 8 │    │      │  х   │     │   х   │  х   │   х   │     │ х │     │
───┼────┼──────┼──────┼─────┼───────┼──────┼───────┼─────┼───┼─────┼─────
 9 │    │      │  х   │     │   х   │  х   │   х   │     │ х │     │
───┼────┼──────┼──────┼─────┼───────┼──────┼───────┼─────┼───┼─────┼─────
 10│    │      │  х   │  х  │   х   │  х   │   х   │     │ х │     │
───┼────┼──────┼──────┼─────┼───────┼──────┼───────┼─────┼───┼─────┼─────
 11│    │      │  х   │  х  │   х   │  х   │   х   │     │ х │     │
───┼────┼──────┼──────┼─────┼───────┼──────┼───────┼─────┼───┼─────┼─────
 12│    │      │  х   │     │   х   │      │       │     │ х │     │
───┼────┼──────┼──────┼─────┼───────┼──────┼───────┼─────┼───┼─────┼─────
 13│    │      │  х   │     │   х   │  х   │   х   │     │ х │     │
───┼────┼──────┼──────┼─────┼───────┼──────┼───────┼─────┼───┼─────┼─────
 14│    │      │  х   │  х  │   х   │  х   │   х   │     │ х │     │
   │    │      │      │     │       │      │       │     │   │     │
───┼────┼──────┼──────┼─────┼───────┼──────┼───────┼─────┼───┼─────┼─────
 15│    │      │  х   │  х  │   х   │  х   │   х   │     │ х │     │
   │    │      │      │     │       │      │       │     │   │     │
───┼────┼──────┼──────┼─────┼───────┼──────┼───────┼─────┼───┼─────┼─────
 16│    │      │      │  х  │   х   │  х   │   х   │  х  │   │     │
───┼────┼──────┼──────┼─────┼───────┼──────┼───────┼─────┼───┼─────┼─────
 17│    │      │      │     │       │      │       │     │   │     │
───┼────┼──────┼──────┼─────┼───────┼──────┼───────┼─────┼───┼─────┼─────
 18│    │      │      │     │       │      │       │     │   │     │
───┴────┴──────┴──────┴─────┴───────┴──────┴───────┴─────┴───┴─────┴─────
"____"_____________ 19___ г.

Зав.отделом __________ (подпись)