Минздрав СССР                               Медицинская документация
     Наименование                                           Форма N 421/у
     учреждения                                Утверждена Минздравом СССР
                                              от 7 августа 1985 г. N 1055

Заявка
на трансфузионные среды
В отдел _________________________ Дата заказа "___"____ 19__г.
───┬─────────────────┬──────────────┬──────────┬─────┬──────┬────────────
N N│  наименование   │ группа крови │ резус-   │ ед. │ к-во │ срок
пп │  трансфузионной │ по системе   │ принад-  │ изм.│      │ испол-
   │    среды        │    АВО       │ лежность │     │      │ нения
───┼─────────────────┼──────────────┼──────────┼─────┼──────┼────────────
 1 │        2        │      3       │    4     │  5  │  6   │     7
───┼─────────────────┼──────────────┼──────────┼─────┼──────┼────────────
   │                 │              │          │     │      │
───┼─────────────────┼──────────────┼──────────┼─────┼──────┼────────────
   │                 │              │          │     │      │
───┼─────────────────┼──────────────┼──────────┼─────┼──────┼────────────
   │                 │              │          │     │      │
───┼─────────────────┼──────────────┼──────────┼─────┼──────┼────────────
   │                 │              │          │     │      │
───┼─────────────────┼──────────────┼──────────┼─────┼──────┼────────────
   │                 │              │          │     │      │
───┴─────────────────┴──────────────┴──────────┴─────┴──────┴────────────

оборотная сторона
───┬─────────────────┬──────────────┬──────────┬─────┬──────┬────────────
N N│  наименование   │ группа крови │ резус-   │ ед. │ к-во │ срок
пп │  трансфузионной │ по системе   │ принад-  │ изм.│      │ испол-
   │    среды        │    АВО       │ лежность │     │      │ нения
───┼─────────────────┼──────────────┼──────────┼─────┼──────┼────────────
 1 │        2        │      3       │    4     │  5  │  6   │     7
───┼─────────────────┼──────────────┼──────────┼─────┼──────┼────────────
   │                 │              │          │     │      │
───┼─────────────────┼──────────────┼──────────┼─────┼──────┼────────────
   │                 │              │          │     │      │
───┼─────────────────┼──────────────┼──────────┼─────┼──────┼────────────
   │                 │              │          │     │      │
───┼─────────────────┼──────────────┼──────────┼─────┼──────┼────────────
   │                 │              │          │     │      │
───┼─────────────────┼──────────────┼──────────┼─────┼──────┼────────────
   │                 │              │          │     │      │
───┴─────────────────┴──────────────┴──────────┴─────┴──────┴────────────
     Заказ сделан ______________                      ___________________
                   (должность)                          (подпись)

     Заказ принял ______________                      ___________________
                   (должность)                          (подпись)