Минздрав СССР                               Медицинская документация
     Наименование                                           Форма N 422/у
     учреждения                                Утверждена Минздравом СССР
                                              от 7 августа 1985 г. N 1055

Журнал
учета выдачи крови, ее компонентов, препаратов и кровозаменителей

Начат "___ " __________ 19 ____ г. Окончен "__ "________ 19__ г.

1. Заполняется дежурной медсестрой экспедиции.
2. В крупных учреждениях на отдельные виды трансфузионных сред можно вести отдельные журналы: на кровь, стандартные сыворотки, плазму, другие компоненты крови, препараты крови, кровезаменители.
3. Ежедневно по каждой графе подводится итог, который заносится в лицевой счет лечебно-профилактического учреждения.
4. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.
Кровь
───┬─────┬─────┬────────────┬─────┬─────┬──────┬───────┬─────────────────
N N│дата │номер│наименование│номер│дата │группа│резус- │
пп │выда-│нак- │лечебно-про-│сосу-│заго-│крови │принад-│  количество
   │чи   │лад- │филактичес- │да   │товки│по    │лежно- │    (мл)
   │     │ной  │кого учреж- │     │     │систе-│сть    │
   │     │     │дения       │     │     │ме    │       │
   │     │     │(отделения) │     │     │ АВО  │       │
───┼─────┼─────┼────────────┼─────┼─────┼──────┼───────┼─────────────────
 1 │  2  │  3  │     4      │  5  │  6  │  7   │   8   │       9
───┼─────┼─────┼────────────┼─────┼─────┼──────┼───────┼─────────────────
   │     │     │            │     │     │      │       │
───┼─────┼─────┼────────────┼─────┼─────┼──────┼───────┼─────────────────
   │     │     │            │     │     │      │       │
───┼─────┼─────┼────────────┼─────┼─────┼──────┼───────┼─────────────────
   │     │     │            │     │     │      │       │
───┼─────┼─────┼────────────┼─────┼─────┼──────┼───────┼─────────────────
   │     │     │            │     │     │      │       │
───┼─────┼─────┼────────────┼─────┼─────┼──────┼───────┼─────────────────
   │     │     │            │     │     │      │       │
───┴─────┴─────┴────────────┴─────┴─────┴──────┴───────┴─────────────────

Плазма
───┬─────┬─────┬────────┬───┬────────────────────────────────────────────
N N│дата │номер│наимено-│но-│               количество             (мл)
пп │выда-│нак- │вание   │мер├────┬───┬─────┬────────┬────────┬───┬───┬───
   │чи   │лад- │лечебно-│со-│на- │су-│нати-│антиге- │антиста-│   │   │
   │     │ной  │-профи- │су-│ти- │хая│вная │мофиль- │филакок-│   │   │
   │     │     │лактиче-│да,│вная│   │кон- │ ная    │ковая   │   │   │
   │     │     │ского   │ N │    │   │цен- ├────┬───┼────┬───┤   │   │
   │     │     │учрежде-│се-│    │   │три- │на- │су-│на- │су-│   │   │
   │     │     │ния (от-│рии│    │   │ро-  │тив-│хая│тиа-│хая│   │   │
   │     │     │деления)│   │    │   │ван- │ная │   │ная │   │   │   │
   │     │     │        │   │    │   │ная  │    │   │    │   │   │   │
───┼─────┼─────┼────────┼───┼────┼───┼─────┼────┼───┼────┼───┼───┼───┼───
 1 │  2  │  3  │   4    │ 5 │ 6  │ 7 │  8  │ 9  │10 │ 11 │12 │13 │14 │15
───┼─────┼─────┼────────┼───┼────┼───┼─────┼────┼───┼────┼───┼───┼───┼───
   │     │     │        │   │    │   │     │    │   │    │   │   │   │
───┼─────┼─────┼────────┼───┼────┼───┼─────┼────┼───┼────┼───┼───┼───┼───
   │     │     │        │   │    │   │     │    │   │    │   │   │   │
───┼─────┼─────┼────────┼───┼────┼───┼─────┼────┼───┼────┼───┼───┼───┼───
   │     │     │        │   │    │   │     │    │   │    │   │   │   │
───┼─────┼─────┼────────┼───┼────┼───┼─────┼────┼───┼────┼───┼───┼───┼───
   │     │     │        │   │    │   │     │    │   │    │   │   │   │
───┼─────┼─────┼────────┼───┼────┼───┼─────┼────┼───┼────┼───┼───┼───┼───
   │     │     │        │   │    │   │     │    │   │    │   │   │   │
───┼─────┼─────┼────────┼───┼────┼───┼─────┼────┼───┼────┼───┼───┼───┼───

другие компоненты крови
───┬─────┬────┬────────┬───┬─────────────────────────────────────────────
N N│дата │но- │наимено-│но-│               количество
пп │выда-│мер │вание   │мер├─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬──┬───┬───┬────
   │чи   │нак-│лечебно-│со-│эрит-│эрит-│отмы-│лей- │тром-│  │   │   │
   │     │лад-│-профи- │су-│роци-│роци-│тые  │ко-  │боци-│  │   │   │
   │     │ной │лактиче-│да │тная │тная │эрит-│цит- │тная │  │   │   │
   │     │    │ского   │   │масса│взв- │роци-│ная  │мас- │  │   │   │
   │     │    │учрежде-│   │(мл) │есь  │ты   │мас- │са   │  │   │   │
   │     │    │ния (от-│   │     │(мл) │(доз)│са   │(доз)│  │   │   │
   │     │    │деления)│   │     │     │     │(доз)│     │  │   │   │
───┼─────┼────┼────────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──┼───┼───┼────
 1 │  2  │ 3  │   4    │ 5 │  6  │  7  │  8  │  9  │ 10  │11│12 │13 │14
───┼─────┼────┼────────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──┼───┼───┼────
   │     │    │        │   │     │     │     │     │     │  │   │   │
───┼─────┼────┼────────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──┼───┼───┼────
   │     │    │        │   │     │     │     │     │     │  │   │   │
───┼─────┼────┼────────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──┼───┼───┼────
   │     │    │        │   │     │     │     │     │     │  │   │   │
───┼─────┼────┼────────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──┼───┼───┼────
   │     │    │        │   │     │     │     │     │     │  │   │   │
───┼─────┼────┼────────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──┼───┼───┼────
   │     │    │        │   │     │     │     │     │     │  │   │   │
───┼─────┼────┼────────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──┼───┼───┼────

Стандартная сыворотка
───┬───┬────┬──────────────┬─────┬─────┬─────────────────────────────────
N N│да-│но- │ наименование │номер│номер│        количество (мл, компл.)
пп │та │мер │лечебно-про-  │комп-│серии├──────────────────┬──────────────
   │вы-│на- │филактического│лекта│     │ для определения  │
   │да-│кла-│учреждения    │     │     │  группы крови    │ антирезус
   │чи │дной│(отделения)   │     │     │ по системе АВО   │
───┼───┼────┼──────────────┼─────┼─────┼──────────────────┼──────────────
 1 │ 2 │ 3  │      4       │  5  │  6  │         7        │       8
───┼───┼────┼──────────────┼─────┼─────┼──────────────────┼──────────────
   │   │    │              │     │     │                  │
───┼───┼────┼──────────────┼─────┼─────┼──────────────────┼──────────────
   │   │    │              │     │     │                  │
───┼───┼────┼──────────────┼─────┼─────┼──────────────────┼──────────────
   │   │    │              │     │     │                  │
───┼───┼────┼──────────────┼─────┼─────┼──────────────────┼──────────────
   │   │    │              │     │     │                  │
───┼───┼────┼──────────────┼─────┼─────┼──────────────────┼──────────────
   │   │    │              │     │     │                  │
───┼───┼────┼──────────────┼─────┼─────┼──────────────────┼──────────────

Препараты крови
───┬─────┬────┬────────┬─────┬───────┬───────────────────────────────────
N N│дата │но- │наимено-│номер│ завод │         количество
пп │выда-│мер │вание   │серии│изгото-├──────┬───────┬───────┬────────────
   │чи   │нак-│лечебно-│     │ витель│альбу-│фабрио-│тромбин│ протеин
   │     │лад-│-профи- │     │       │ мин  │ген    │       │
   │     │ной │лактиче-│     │       │ 10%  │       │       │
   │     │    │ского   │     │       │ р-р  │(г)    │ (доз) │ (мл)
   │     │    │учрежде-│     │       │ (мл) │       │       │
   │     │    │ния (от-│     │       │      │       │       │
   │     │    │деления)│     │       │      │       │       │
───┼─────┼────┼────────┼─────┼───────┼──────┼───────┼───────┼────────────
 1 │  2  │ 3  │   4    │  5  │   6   │  7   │   8   │   9   │   10
───┼─────┼────┼────────┼─────┼───────┼──────┼───────┼───────┼────────────
   │     │    │        │     │       │      │       │       │
───┼─────┼────┼────────┼─────┼───────┼──────┼───────┼───────┼────────────
   │     │    │        │     │       │      │       │       │
───┼─────┼────┼────────┼─────┼───────┼──────┼───────┼───────┼────────────
   │     │    │        │     │       │      │       │       │
───┼─────┼────┼────────┼─────┼───────┼──────┼───────┼───────┼────────────
   │     │    │        │     │       │      │       │       │
───┼─────┼────┼────────┼─────┼───────┼──────┼───────┼───────┼────────────
   │     │    │        │     │       │      │       │       │
───┼─────┼────┼────────┼─────┼───────┼──────┼───────┼───────┼────────────

───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────
N N│                     количество
пп ├──────────────────────────────────────────────────┬──────────────────
   │                иммуноглобулины          (доз)    │  криопреципитат
   ├────────┬────────┬─────────┬───────────┬──────────┤
   │чел.    │противо-│противо- │антистафи- │антирезус │
   │нормаль-│гриппоз-│столбняч-│лококковый │          │      (доз)
   │ный     │ный     │ный      │           │          │
───┼────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────────────────
 1 │   11   │   12   │   13    │    14     │   15     │       16
───┼────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────────────────
   │        │        │         │           │          │
───┼────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────────────────
   │        │        │         │           │          │
───┼────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────────────────
   │        │        │         │           │          │
───┼────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────────────────
   │        │        │         │           │          │
───┼────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────────────────
   │        │        │         │           │          │
───┼────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────────────────

Кровезаменители
───┬─────┬────┬────────┬─────┬───────┬───────────────────────────────────
N N│дата │но- │наимено-│номер│ завод │   количество          (мл)
п п│выда-│мер │вание   │серии│изгото-├────┬────┬───┬───┬────┬────┬───┬───
   │чи   │нак-│лечебно-│     │ витель│по- │рео-│ге-│по-│ги- │ги- │   │
   │     │лад-│-профи- │     │       │ли- │по- │мо-│ли-│дро-│дро-│   │
   │     │ной │лактиче-│     │       │глю-│ли- │дез│дез│ли- │ли- │   │
   │     │    │ского   │     │       │кин │глю-│   │   │зат │зин │   │
   │     │    │учрежде-│     │       │    │кин │   │   │хаз-│р-р │   │
   │     │    │ния (от-│     │       │    │    │   │   │еина│    │   │
   │     │    │деления)│     │       │    │    │   │   │    │    │   │
───┼─────┼────┼────────┼─────┼───────┼────┼────┼───┼───┼────┼────┼───┼───
 1 │  2  │ 3  │   4    │  5  │   6   │ 7  │ 8  │ 9 │10 │ 11 │ 12 │13 │14
───┼─────┼────┼────────┼─────┼───────┼────┼────┼───┼───┼────┼────┼───┼───
   │     │    │        │     │       │    │    │   │   │    │    │   │
───┼─────┼────┼────────┼─────┼───────┼────┼────┼───┼───┼────┼────┼───┼───
   │     │    │        │     │       │    │    │   │   │    │    │   │
───┼─────┼────┼────────┼─────┼───────┼────┼────┼───┼───┼────┼────┼───┼───
   │     │    │        │     │       │    │    │   │   │    │    │   │
───┼─────┼────┼────────┼─────┼───────┼────┼────┼───┼───┼────┼────┼───┼───
   │     │    │        │     │       │    │    │   │   │    │    │   │
───┼─────┼────┼────────┼─────┼───────┼────┼────┼───┼───┼────┼────┼───┼───
   │     │    │        │     │       │    │    │   │   │    │    │   │
───┼─────┼────┼────────┼─────┼───────┼────┼────┼───┼───┼────┼────┼───┼───