Минздрав СССР                               Медицинская документация
     Наименование                                           Форма N 428/у
     учреждения                                Утверждена Минздравом СССР
                                              от 7 августа 1985 г. N 1055

Карта учета
изоиммунного лица

     Фамилия. И.О._______________________________________________________
     Год рождения ______________ Дата последних родов ___________________
     Родильный дом ______________________________________________________
     История развития последнего ребенка
     ___________________________________
     ___________________________________         ┌──────────────────────┐
     Предыдущие беременности и их исход          │   группа крови       │
     __________________________________          │   по системе АВО     │
     __________________________________          │                      │
     __________________________________          │                      │
     Гемотрансфузии и реакции на них __          │                      │
     __________________________________          │                      │
     __________________________________          ├──────────────────────┤
     __________________________________          │       резус-         │
     __________________________________          │   принадлежность     │
     Домашний адрес и телефон _________          │                      │
     __________________________________          │                      │
     __________________________________          │                      │
     __________________________________          ├──────────────────────┤
     Служебный адрес и телефон ________          │       резус-         │
     __________________________________          │      антитела        │
     __________________________________          │                      │
     __________________________________          │                      │
     Дата заполнения карты                       │                      │
     __________________________________          └──────────────────────┘
     Леч. проф. учреждение, заполнившие карту
     ________________________________________
     ________________________________________
     Должность и подпись лица, заполнившего
     карту
     ________________________________________