Минздрав СССР                               Медицинская документация
     Наименование                                           Форма N 442/у
     учреждения                                Утверждена Минздравом СССР
                                              от 7 августа 1985 г. N 1055

Аналитический паспорт N_____
на___________________________________

     Серия N________________          В количестве________________в серии
     Дата выпуска___________          Срок годности______________________

           Анализ выполнен по____________________________________________

──┬────────────────────────┬────────────────────┬────────────────────────
NN│наименование показателей│норма по нормативно-│   результаты контроля
пп│                        │    техническому    │
  │                        │      документу     │
──┼────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────────
 1│           2            │         3          │           4
──┼────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────────
  │                        │                    │
──┼────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────────
  │                        │                    │
──┼────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────────
  │                        │                    │
──┼────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────────
  │                        │                    │
──┼────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────────
  │                        │                    │
──┴────────────────────────┴────────────────────┴────────────────────────
                   Заключение ___________________________________________
                              ___________________________________________
                              ___________________________________________
                              ___________________________________________

"_____"__________ 19____г.  Начальник ОТК_______________________(подпись)